事業主の方は『協会けんぽからのお知らせ』などにて知る機会があるかと思いますが、従業員にはなかなか回覧されないケースもあったりしますので、今回は高額療養費と限度額適用認定証に関してお話しします。

診察

皆さん、こんにちは。

業務改善を行う業務コンサルタント、高橋です。

高額療養費制度とは?

高額療養費制度とは、公的医療保険における制度の一つで、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
高額療養費では、年齢や所得に応じて、ご本人が支払う医療費の上限が定められており、またいくつかの条件を満たすことにより、さらに負担を軽減する仕組みも設けられています。
※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

<例> 70歳未満、年収約370~約770万円の方が、100万円の医療費で、窓口負担(3割)が30万円かかるケース

このケースの負担の上限額:80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

と、212,570円を高額療養費として払い戻しを受けられるのです。

※自己負担の上限額計算は下記表を参照ください。

被保険者の所得区分自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53万円~79万円167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28万円~50万円80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額26万円以下57,600円
住民税非課税者等35,400円

※総医療費とは保険適用される診療費用の総額(10割)です。
※同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担(70歳未満の場合は21,000円以上であることが必要です。)を合算することができます。
この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。
※高額療養費制度では、『世帯合算』や『多数回該当』といった仕組みにより、さらに最終的な自己負担額が軽減されます。

限度額適用認定証とは?

高額療養費支給申請の場合、払い戻しを受けるまでに3ヶ月程度の期間を要したりします。

そのため、それまで自己負担を継続するのは経済的に厳しケースもあったりします。

そのような場合、限度額適用認定証の交付申請を行い、限度額適用認定証の交付を受けることで各医療機関の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。

要は、立替をしなくていいようなものです。

『入院する必要があるので医療費の支払いが心配』とか、『月々の外来診療の医療費が高額になりそう』などの場合に、予め限度額適用認定証の交付を受けておくと良いでしょう。

医療機関には、保険証とあわせて提示をすればOKです。

このような情報は、事業主や担当者のところだけに留めず、従業員全員に回覧するべきでしょう。

従業員にとってプラスになる最新情報が常に回覧されることにより、困っている従業員の助けになり、果てはその情報に感謝することになります。

それらは結果的に会社に戻ってくる可能性を秘めているわけですから、ある意味社内におけるモチベーション的な改善にもつながります。

是非、最新情報を回覧してみてください。

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    この記事を書いた人

    • 業務コンサルタント高橋進伍
    • 1968年生 愛知県名古屋市出身 会計・給与・販売購買在庫・税金系などの業務システムを製造・販売する某上場企業の出身で、会計・IT・WEBを中心とした業務改善などを行う業務コンサルタント
    • 中小企業庁『ミラサポ』登録専門家/あいち産業振興機構登録専門家/名古屋産業振興公社登録専門家
    • (Publisher:TRILOGYFORCE.COM)

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